一、基本资料
姓名：xxx，男孩，年龄7岁，诊断：脑外伤后遗症
治疗时间：自2010年6月至2012年9月
家庭住址：北京市朝阳区某小区
病情摘要：出生正常，一岁半时因意外事故造成脑外伤，造成左侧偏瘫，存有较严重脑外伤后遗症，左侧肢体运动功能受损，癫痫症状明显，且经常性发作，2011年底经手术后，癫痫症状好转，起初步行需要他人搀扶，语言表达困难，沟通有障碍，生活自理困难，吃饭、如厕等需要照料，接受治疗过程同时在中心内接受特殊教育。
二、物理治疗（PT）过程及进展情况
1、能力水平、主要问题及相应训练计划调整情况
评估 阶段 | 能力水平 | 主要问题 | 主要训练计划 | 目标调整 |
2010.6— 2010.12 | 高跪、跪走 | 双侧髂腰肌肌力不足影响骨盆交替半跪姿控制、长短腿、小腿三头肌张力高、步行不稳 | 俯立挺身、仰卧起坐、交替半跪、肌肉牵拉 | 单手扶梯背架抬腿高度递增 独立交替半跪 独立行走 |
2011.3— 2011.9 | 半跪 | 躯干稳定性差、尖足内翻、癫痫影响严重 | 俯卧挺身、交替半跪、交替抬腿、蹲姿定位 | 独立稳定交替半跪 足背屈加深 稳定行走 |
2011.12— 2012.3 | 交替半跪 | 体位变换慢且代偿动作较多、双下肢负重比例不均 | 屈膝位仰卧起坐、 俯卧位推拉滚筒、 配备矫正器具双下肢活动 | 较自如变换体位 负重均衡 稳定半跪站立起及步行 |
2012.3— 2012.9 | 半跪站立起 双脚同时起跳 | 双下肢负重差异大、步态较差 | 常规肌力增强训练、步行训练 | 独立稳定正确姿势步行 双脚稳定同时起跳 |
2、物理治疗（PT）过程及进展
针对患儿自身存在的主要问题，制定合理的训练计划，并设定最佳的训练动作，可使患儿运动功能得以较快、较稳定的提升。
主要问题 | 对应训练 | 训练效果 |
髋、膝、踝关节屈曲困难 | 交替单跪、蹲姿控制 牵拉腓肠肌、比目鱼肌 | 关节活动度增大 足背屈日趋加深 |
腹肌肌力弱 | 仰卧起坐 | 腹肌肌力逐渐增强 |
臀肌肌力弱 | 仰卧位推拉小滚桶 搭桥训练 | 臀肌肌力逐渐增强 |
左侧尖足、足内翻 | 使用矫正器具 | 足内翻程度减弱 |
双侧下肢负重差异性大 | 站立式行走过程中，利用 沙袋负重，调整双侧下肢负重比 | 躯干整体控制能力增强 |
步态异常 | 配用矫正器具进行正确、稳定步态训练 | 步态明显好转
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三、现取得的成果
该患儿自2010年6月至2012年9月，于本中心接受物理治疗，能力水平由高跪到双脚跳、稳定步行，运动功能水平得以极大提升，可独立上下楼梯，短距离跑步。言语表达能力增强，由最初的词组输出到成句输出，表达清楚，语句流畅。认知理解能力增强、目前可与他人较好的沟通。生活自理能力增强，可独立洗漱、吃饭、如厕，生活习惯良好。在不断培养下，已具备基本学习能力，2012年9月顺利进入小学学习。
四、案例总结
该个案治疗过程整体进行顺利，在各治疗阶段，根据患儿实际情况和现实需求，为其制定了科学合理的治疗计划，并严格执行实施。在治疗进行过程中，及时发现问题、分析问题并解决问题，真正将最佳的治疗方法和手段，应用于物理治疗全过程。与此同时，加强家庭训练指导，发挥家长的积极配合作用，使得训练有效剂量最大化，从而能够使得患儿在日常生活和学习中，随时保持合理体位及动作模式，加快患儿的康复进程，扩大取得训练成果后的实际应用价值。
治疗师
2012年9月26日
